Olá companheir@s, amig@s e associados da Cassi,

Estamos vivendo momentos importantes e decisivos para a nossa Caixa de Assistência dos Funcionários do BB (Cassi), pois estamos em processo de negociação entre os representantes dos patrocinadores Banco do Brasil e do Corpo Social desde maio de 2015. Na reunião ocorrida no dia 22 de agosto, foi feita por parte do Banco proposta para a solução do déficit do Plano de Associados.

Leia a matéria a respeito da mesa de negociação de 22 de agosto AQUI.

Os dirigentes eleitos pelo Corpo Social na governança da Cassi têm participado da mesa de negociação com o intuito de opinar e assessorar as entidades sindicais e associativas. Conforme relato da matéria sobre a proposta feita pelo banco na semana passada, ficou agendado que haveria uma reunião entre a Direção do Banco e a Direção da Cassi para maiores esclarecimentos técnicos sobre a proposta. A reunião ocorreu no dia 24 de agosto, quarta-feira da semana passada.

Está agendada nova rodada de negociações para a próxima segunda-feira, 5 de setembro, e deixo aqui a minha contribuição a respeito da proposta feita.

Opinião a respeito da proposta do BB para a Cassi

Em primeiro lugar, quero enaltecer o esforço feito pelo patrocinador BB em apresentar esta proposta às entidades representativas. Na minha opinião, ela traz avanços conceituais em relação à proposta que o Banco havia feito em 2015 e que não alcançou consenso com as representações dos associados. Refiro-me à transferência da responsabilidade patronal sobre a provisão do pós-laboral (6 bilhões) para os associados e o rateio dos futuros déficits pelos associados, sem a contrapartida do Banco, rateio constituído por fórmula que introduzia a quebra da solidariedade no atual modelo de custeio.

A proposta feita em 22 de agosto é positiva quando apresenta uma possibilidade de maior arrecadação financeira para superar o déficit do Plano de Associados por meio da participação dos dois patrocinadores. Pelo lado dos Associados, uma contribuição extraordinária de 1% por tempo determinado - até dezembro de 2019 – e pelo lado do Banco, ressarcimento de despesas com unidades próprias de atendimento à saúde (CliniCassi), programas de promoção de saúde, prevenção de doenças e coberturas especiais. Se tal proposta avançar, seria algo como 34 milhões de reais mensais durante o período de 3 anos - cerca de 400 milhões por ano, metade dos associados e metade do patrocinador BB.

As entidades representativas questionaram o Banco sobre a proporcionalidade na constituição dos 400 milhões devido ao modelo de custeio definido pelo Estatuto vigente, cujas contribuições são de 3% e 4,5%, para Associados e Banco do Brasil, respectivamente, ou seja, uma razão de 1 para 1,5. Este é um tema não esgotado e que continua em pauta na mesa.

Acrescento uma observação e já faço sugestão: se os patrocinadores estão negociando um acrescimento financeiro para equilibrar receitas e despesas assistenciais, entendo que o montante de 34 milhões não é suficiente, porque o descasamento atual e previsto atuarialmente está em torno de 40 milhões de reais por mês. Talvez aqui se possa atender ao questionamento das entidades representativas, aumentando a parte patronal nos ressarcimentos para 1,5%.

As preocupações que apresentei para a direção do Banco e que apresento aqui para as entidades representativas e suas lideranças, para os meus pares na governança e para o conjunto dos associados, se conjugam em análises técnicas, econômicas e políticas sobre o presente e o futuro de nossa Cassi.

A ampliação do Modelo de Atenção Integral e da Estratégia Saúde da Família (ESF) durante os anos de 2017, 2018 e 2019 são fundamentais para garantir a sustentabilidade da Cassi

Se a proposta de entradas financeiras nestes 3 anos não estiver fortemente vinculada ao avanço no número de equipes de família da Cassi (hoje temos 142), na ampliação da cobertura da ESF para o conjunto dos participantes ou pelo menos para os do Plano de Associados (hoje estão na ESF 145 mil dos 418 mil) e aumento e melhorias das unidades de atendimento à saúde (hoje 65 CliniCassi, com várias delas necessitando investimentos), todo o esforço do Banco e dos associados pode ser em vão.

Por que afirmo isso? Porque diversos fatores de gestão e de análise do setor de saúde em que estamos apontam para essa realidade. Principalmente fatores estruturais locais em cada Estado brasileiro, onde estão nossos associados e participantes.

A Cassi não pode repetir o mesmo equívoco que cometeu na última década quando não ampliou a cobertura do Modelo Assistencial. Desde a última revisão do Estatuto em 2007 as receitas recorrentes (não extraordinárias) da Cassi cresceram menos do que as despesas assistenciais, por características próprias do setor de saúde e pelas regras rígidas e estatutárias no eixo das receitas.

Essa conta leva em consideração todas as novas receitas aprovadas no acordo da época: aporte de R$ 300 milhões; contribuição sobre o 13º salário; equiparação da contribuição dos funcionários pós-98 em 4,5%, e; implementação da coparticipação de 10% sobre exames.

Pelo cenário externo que envolve a saúde suplementar, em especial, as autogestões, não temos mais 3 anos a perder, parados no tempo e no avanço do Modelo Assistencial.

Não se trata de reduzir direitos ou restringir o acesso aos serviços oferecidos pela nossa rede credenciada, mas de oferecer um acesso qualificado com orientação de profissionais da própria Cassi, capazes de agir na prevenção e auxiliar na administração do tratamento mais adequado, sem prejuízos aos participantes e lidando melhor com as “necessidades” às vezes criadas pela rede prestadora, e com mais resolutividade.

No controle das despesas básicas existe uma parte passível de interferência e gestão por parte da Cassi e outra que não temos poder de interferência

O setor de saúde apresenta graves problemas como ineficiência operacional, fraudes que transitam por toda a cadeia produtiva, abusos no pedido de exames e na recomendação de procedimentos cirúrgicos, alto custo de materiais e medicamentos, regulamentação impositiva do setor e judicialização impondo gastos não previstos.

E tudo isso regido por um modelo de remuneração perverso conhecido como fee for service (pagamento por uso), que incentiva o consumo exagerado dos serviços de saúde. Podemos comparar sua forma de cobrança a uma barbearia onde para cortar o cabelo o funcionário lhe cobrará o uso da cadeira, da tesoura, da máquina e do pente, os honorários do profissional, a quantidade de talco e colônia usada e por fim a taxa de limpeza e esterilização do material. Além de não saber direito o que está sendo cobrado, quanto maior for o uso, maior será o ganho da barbearia.

Como o participante não possui conhecimento necessário para identificar o que está sendo utilizado durante o seu atendimento e qual o seu preço, cada atendimento é um cheque em branco fornecido ao prestador de serviço.

O modelo de atenção integral à saúde preconiza o acompanhamento do indivíduo como um todo, dentro de um contexto social que envolve dentre outros elementos, os seus hábitos de vida e o seu histórico de saúde. Com a participação integrada de um médico de família, de uma equipe multidisciplinar, que envolve nutricionistas, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais, e de uma rede referenciada, de qualidade e economicamente viável, é possível administrar melhor a saúde do indivíduo e os recursos utilizados em seus tratamentos.

Comparando uso da rede credenciada em 2006 e 2015

Dou alguns exemplos a vocês comparando os números de dois relatórios anuais da Cassi, o de 2015 e o de 2006, ou seja, olhando uma década de relação nossa com a rede prestadora de serviços de saúde. É importante lembrar que a Reforma Estatutária de 1996 teve como objetivo a Cassi deixar de ser uma mera pagadora de serviços para ser uma entidade de saúde, focada em gerenciar uma população assistida por décadas, a partir de Atenção Primária à Saúde (APS), promoção de saúde e prevenção de doenças, e reabilitação e recuperação de seus participantes. 

Apresento alguns números abaixo, lembrando também que a maior parte do adoecimento das populações na atualidade é através de doenças invisíveis, doenças crônicas como, por exemplo, diabetes, alterações nos níveis de colesterol e pressão arterial.

Cassi e a relação com a rede credenciada: menor capacidade de gestão, controle de custos e interferência nos processos

Em 2006, a Cassi tinha 686 mil participantes nos planos Cassi Família, Associados e FunciCassi. Em 2015, tinha 718 mil. Ou seja, em uma década, a população assistida nos dois planos é bastante estável, aumentou 4,66%.

Neste mesmo período, considerando o uso da rede credenciada, tivemos 12.130.846 de exames autorizados em 2006 e 22.032.636 de exames em 2015, um aumento de 81,6%. Além das contas com internações, uma das despesas que mais crescem para as operadoras são aquelas oriundas da quantidade de exames por consulta. Em 2006, tivemos 3,25 exames por consulta na rede credenciada (pág. 9 daquele relatório). Em 2015, tivemos 5,46 exames na rede (pág. 8, considerando 'eletivas' e 'pronto socorro'), o que dá um aumento de 68% em uma década. Ou então, 4,81 exames por consulta, considerando toda a Cassi (pág. 10), o que já mostra um aumento de 48%.

Em relação às despesas básicas ou assistenciais, o que vemos na comparação de uma década é exatamente o retrato do que apresentam os estudos de comportamento do setor de saúde, através de dados do IESS/ANS (2015), onde o Índice de Variação de Custos Médicos Hospitalares (CVMH) nos mostra ser este índice o dobro da inflação oficial (temos 10,7% de IPCA e 19,3% no CVMH).

Olhando os dois relatórios anuais da Cassi, 2006 e 2015, tivemos de despesas básicas uma década atrás 1,4 bilhão para 686 mil participantes (R$ 2.036,36 per capita) e 3,5 bilhões para 718 mil participantes (R$ 4.881,87 per capita). Dá uma variação per capita na despesa assistencial de 139,73%. O índice de inflação na década medido pelo IPCA (jan/07 a dez/15) foi de 71,82% (fonte: UOL).

O que quero dizer com isso? Que a Cassi tem pouca capacidade de gestão dos recursos ou do aumento da despesa básica, quando se trata da necessidade de nossos participantes utilizarem a rede credenciada, porque há problemas no setor como citei acima.

Dou só mais um exemplo que teremos que enfrentar em 2017, 2018 e 2019: os custos crescentes com a desorganização da rede credenciada no Brasil, nas mais diversas especialidades, porque os profissionais de saúde não estão querendo mais serem credenciados a planos de saúde. Tem uma resolução da ANS (259/268) que ficou conhecida como Garantia de Atendimento (GA) que tem feito com que a Cassi pague o valor de consulta que os profissionais de áreas especializadas queiram cobrar. Com isso, em quase todos os estados, mesmo tendo um número razoável de clinicas e hospitais credenciados, diversas modalidades de especialidades médicas não são “credenciadas” e a Cassi paga valores de consultas de até R$ 500 ao invés de valores tabelados no estado (TGA). Isso não tem solução rápida e é problema externo à Cassi.

Entretanto, há uma parte dos fatores dos custos assistenciais que pode ser melhor gerenciada através da reorganização do sistema de serviços de saúde da Cassi. Isso foi pensado desde a Reforma Estatutária de 1996 e após a definição da Estratégia Saúde da Família (ESF) e unidades de atendimento CliniCassi a partir de 2003.

Promoção de Saúde, Prevenção de Doenças e monitoramento dos participantes com doenças crônicas e riscos de agravamentos é a melhor perspectiva para a Cassi, para o Banco e para os próprios associados

Desde que chegamos à gestão da Cassi, na área responsável tanto pelo Modelo de Saúde quanto pelas unidades administrativas e de atendimento, estamos debruçados nos estudos para termos e darmos as informações necessárias à tomada de decisão por parte dos órgãos de governança e patrocinadores da entidade.

Vale a pena apostar na ESF? Investir nas CliniCassi? Na Atenção Primária (APS) e na promoção de saúde e prevenção de doenças? Quanto seria a economia de recursos ao conseguirmos evitar cada infarto, cada AVC, cada aneurisma? Quanto economizaríamos em determinado tempo por termos evitado que participantes deixassem de reclamar na ANS qualquer pedido de procedimento não autorizado pela Cassi? Será que o procedimento pedido pela rede credenciada é o mais adequado para a saúde do participante? Ou quanto economizaríamos dos recursos da própria Caixa de Assistência ao evitarmos cada demanda judicial por danos morais "motivados" por insatisfação com algum pedido não atendido pela Cassi?

Na saúde, parte destas perguntas não é de fácil resposta. Não é tão simples planilhar quanto de despesa não foi gerada ao evitar o adoecimento ou o agravamento do adoecimento dos participantes dos planos de saúde. 

As operadoras que visam lucro têm suas técnicas de restringir despesas assistenciais, mas tenho comigo que a comunidade Banco do Brasil não gostaria de sofrer as consequências desses métodos "técnicos" de aumentar lucro às custas de usuários de planos de saúde.

O que posso dizer a vocês é que as rubricas nos relatórios da Cassi para demandas judiciais e reclamações para a ANS são de dezenas de milhões de reais. O que acho um absurdo e nunca me conformei com isso. Só no exercício de 2015, a Cassi provisionou em seu relatório anual o valor de R$ 57 milhões para pagamento de estoque de multas aplicadas pela ANS (pág. 22 do Relatório Anual).

Como gestor eleito pelos associados e como associado da Cassi, seguirei fazendo meu apelo aos milhares de participantes da Caixa de Assistência para que evitem judicializar e reclamar na ANS antes de buscar pelas vias recursais a solução para seu problema de saúde. Há uma indústria da judicialização no setor de saúde para que usuários de planos recorram a advogados para exigir procedimentos em análise ou recusados por alguma irregularidade (normalmente advogados já indicados pelo profissional de saúde que indica o procedimento na rede credenciada).

Despesas administrativas da Cassi são as menores do setor de saúde suplementar, comparadas às operadoras de mesma característica

Como gestor de saúde da Cassi e responsável pela administração das unidades próprias da entidade, que têm peso importante nas despesas administrativas desta operadora de saúde de autogestão, afirmo que a Cassi é bastante eficiente se fizermos qualquer comparação com o setor econômico onde ela se situa. E digo mais, entendo ser fundamental ampliarmos o investimento nas despesas administrativas desta autogestão porque o que nos falta é mais capacidade instalada para ampliar o cuidado de nossos 718 mil participantes.

A despesa administrativa da Cassi em 2015 foi de 10,6% (pág. 22 do Relatório Anual). No setor de saúde suplementar foi de 11,5%. No setor de autogestões, foi de 12,7%. Nas cooperativas médicas foi de 11,9% e nas medicinas de grupo tivemos 12,4%. (Caderno de informações ANS 2015)

E mais: se tirarmos o evento extraordinário de 57 milhões provisionado em 2015 (multas ANS), a despesa administrativa real da Cassi no exercício seria de 8,89%. É a menor do setor. Só perde para seguradoras, que têm outra lógica.

Qual a consequência disso? Sem poder investir na retenção de seus funcionários, a entidade não avança naquilo que é sua essência – a assistência à saúde de forma preventiva e com foco no cuidado de quem já é acometido de adoecimentos crônicos ou demais problemas de saúde.

Sem investir, também não conseguimos atender a mais participantes fazendo promoção de saúde e prevenção de doenças, evitando uso desnecessário da rede credenciada, com todos aqueles problemas que expliquei acima. Que mais? Eu preciso investir em tecnologia para ter Prontuário Eletrônico dos Pacientes (PEP) de todos e não só de parte deles (os da ESF nós temos), para investir na Central de Atendimento, para ampliar equipes de família, melhorar e abrir novas unidades de atendimento CliniCassi onde há população suficiente para tal investimento etc.

Se for acordado entre os patrocinadores BB e Corpo Social a garantia de podermos chegar nas despesas administrativas como no setor de autogestão (12,7%), a Cassi poderá sair da atual despesa de 303 milhões para 433 milhões, ou seja, nós teríamos mais 130 milhões para ampliar o número de participantes na ESF, na Atenção Integral e isso traz economia para a Cassi, porque seria menos gastos na rede credenciada (com conta aberta fee for service, fraudes, ineficiências etc).

Minha opinião e sugestão é que além da solução financeira para empatar o déficit atual (cerca de 40 milhões/mês) que seria resolvido com a proposta do Banco, seria necessária uma contribuição extraordinária rubricada para investimentos ou que se reserve no orçamento da Cassi o valor anual para ampliar as despesas administrativas como disse acima.

Conclusão - nas negociações em busca de solução para o déficit e para a sustentabilidade do Plano de Associados é fundamental garantir o investimento na ampliação da cobertura do Modelo de Atenção Integral com mais ESF e CliniCassi

Enfim, ampliar o cuidado dos participantes é o fator que está sob a capacidade de gestão da Cassi. Nossa entidade de saúde não fez isso na última década, e a situação tanto na Caixa de Assistência quanto no setor de saúde se agravou no período, além dos efeitos negativos em não ter ampliado a cobertura da Atenção Integral e ESF na população assistida pela Cassi.

Em 2006, a Cassi tinha 104.584 cadastrados na ESF. Em 2013, mesmo após as negociações com determinação dada em ampliar o Modelo Assistencial, tínhamos 162.029 pessoas cadastradas. Um aumento de 55% em 7 anos. Em números absolutos, foram 57.445 participantes a mais. Uma média de 8.200 participantes por ano. Devo lembrar que entraram desde 2007 aporte de R$ 300 milhões, receita nova do 13º salário e quase 500 milhões de reais do BET. A cobertura do modelo assistencial não avançou como deveria, se lembrarmos que temos 418 mil participantes no Plano de Associados e quase 300 mil no Cassi Família.

Por outro lado, entre os anos de 2014 e 2015, período em que estamos muito focados no compromisso de ampliar a cobertura de nosso Modelo Assistencial, e posso afirmar que é o desejo do conjunto de funcionários da Cassi, profissionais abnegados e dedicados em cuidar da nossa população assistida, conseguimos ampliar o número de cadastrados na ESF para 181.705 participantes, ou seja, ampliamos o nosso cuidado para mais 19.676 pessoas. E mesmo estando sem orçamento aprovado e sem recursos para investimentos nas unidades de atendimento à saúde - CliniCassi -, recursos humanos e de estrutura, tão necessários ao modelo.
Mas nós sabemos que cada participante com doença crônica ou algum risco sério à sua vida descoberto a tempo de se evitar um agravamento ou piora fatal em sua condição de saúde vale a pena. Nós sabemos que cada participante que deixou de judicializar contra a Cassi ou de fazer reclamação na ANS, equivaleu a não gerar uma despesa de dezenas de milhares de reais para a Caixa de Assistência.

Este diretor que vos fala, entende que tem um papel estratégico a realizar como responsável pela Diretoria de Saúde e Rede de Atendimento: levar para todos os Estados e entidades da comunidade Banco do Brasil as explicações sobre o que é a Cassi, como ela funciona, o que é preciso para se utilizar da melhor forma possível os direitos em saúde, quais deveres os associados têm com sua entidade, os porquês das dificuldades da Cassi e fortalecer cada dia mais o espírito de pertencimento em cada associado e associada, dependentes e participantes, da ativa, aposentados e pensionistas, administradores e lideranças do patrocinador BB e todos da comunidade.

Entendo que a proposta apresentada tem avanços e pode melhorar, principalmente garantindo que a Cassi possa nos próximos anos avançar naquilo que é sua missão, porque essa é a melhor alternativa de uso dos recursos e de resultados em saúde.


William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)